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2024年度醫(yī)保目錄現(xiàn)場(chǎng)談判圓滿落幕。11月28日，國(guó)家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹2024年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，并公布新版藥品目錄。此次談判，作為《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》落地后的首次國(guó)家醫(yī)保談判，旨在提升藥品可獲得性、實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹌胶?、推動(dòng)創(chuàng)新藥物發(fā)展。

發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年目錄調(diào)整范圍以新藥為主，新增的91種藥品中有90種為5年內(nèi)新上市品種。國(guó)家醫(yī)保局將包括1類化藥、1類治療用生物制品、1類和3類中成藥在內(nèi)的“全球新”作為重點(diǎn)支持對(duì)象，確?！昂娩撚迷诘度猩稀?。新增91種藥品中38種是“全球新”的創(chuàng)新藥，無論是比例還是絕對(duì)數(shù)量都創(chuàng)歷年新高。在談判階段，創(chuàng)新藥的談判成功率超過了90%，較總體成功率高16個(gè)百分點(diǎn)。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，此次國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的最新調(diào)整納入的91種新藥，涵蓋了腫瘤治療、糖尿病等慢性疾病、罕見病、抗感染治療、中成藥以及精神疾病用藥等多個(gè)領(lǐng)域。同時(shí)，有43種因臨床替代或長(zhǎng)期無供應(yīng)的藥品被移出目錄。

自國(guó)家醫(yī)保局成立以來，已連續(xù)七年進(jìn)行醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整工作。經(jīng)過本次調(diào)整，目錄內(nèi)藥品總數(shù)將達(dá)到3159種，對(duì)腫瘤、慢性病、罕見病、兒童用藥等關(guān)鍵領(lǐng)域的保障力度顯著增強(qiáng)。

然而，業(yè)界亦有不少擔(dān)憂聲音，指出在醫(yī)保基金壓力增大的背景下，如何在堅(jiān)持“保基本”的原則下，繼續(xù)支持創(chuàng)新藥物，成為一大挑戰(zhàn)。若長(zhǎng)期如此，恐將影響制藥企業(yè)創(chuàng)新的積極性。

一位科創(chuàng)板上市藥企的高管在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪時(shí)表示：“業(yè)界對(duì)醫(yī)?！璧K’創(chuàng)新藥發(fā)展的擔(dān)憂，核心在于價(jià)格。創(chuàng)新藥物的研發(fā)平均需要耗時(shí)10年、耗資10億美元，一旦納入醫(yī)保，價(jià)格往往會(huì)大幅降低，這使得創(chuàng)新藥企難以獲得足夠利潤(rùn)支持后續(xù)研發(fā)，這是我們必須面對(duì)的難題?！?/p>

“盡管如此，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的潛力巨大，短期內(nèi)，創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保仍是必要的路徑。只有當(dāng)醫(yī)保與醫(yī)院準(zhǔn)入實(shí)現(xiàn)分離，創(chuàng)新藥物的發(fā)展道路才會(huì)更加寬廣?！痹摳吖苎a(bǔ)充說，“除了醫(yī)保，商業(yè)保險(xiǎn)的推廣已有多年，若能真正壯大起來，將對(duì)創(chuàng)新藥發(fā)展帶來無限可能?！?/p>

在醫(yī)保目錄現(xiàn)場(chǎng)談判及競(jìng)價(jià)結(jié)束后的一個(gè)星期內(nèi)，國(guó)家醫(yī)保局主持召開了醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，邀請(qǐng)了十家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，就全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的問題和障礙進(jìn)行了交流，并就賦能場(chǎng)景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式和保障條件等提出了意見和建議。

11月27日，國(guó)家醫(yī)保局再次發(fā)文強(qiáng)調(diào)，商業(yè)健康保險(xiǎn)是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。國(guó)家醫(yī)保局正積極策劃推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算等支持政策，旨在促進(jìn)商保市場(chǎng)與基本醫(yī)保之間的良性互動(dòng)，從而激活更多資金投入商業(yè)保險(xiǎn)，推動(dòng)更多高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品的應(yīng)用。

眼下，國(guó)家醫(yī)保局正在積極為創(chuàng)新藥物開辟商業(yè)保險(xiǎn)支付的新路徑。

38種“全球新”創(chuàng)新藥進(jìn)入目錄

2015年，我國(guó)開啟新一輪醫(yī)療改革征程，生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得以迅猛騰飛，創(chuàng)新藥企的研發(fā)實(shí)力日漸雄厚，與此同時(shí)，醫(yī)保政策也不斷優(yōu)化，強(qiáng)化對(duì)創(chuàng)新藥物的支持體系。

在2017年的國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整工作中，新上市的創(chuàng)新藥物成為重點(diǎn)評(píng)審范疇，政策更是對(duì)這些創(chuàng)新成果給予了額外的傾斜。2008年至2016年上半年，我國(guó)批準(zhǔn)的創(chuàng)新化學(xué)藥品與生物制品，絕大多數(shù)成功納入了年度醫(yī)保目錄或談判藥品名單。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局此次披露，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立至今，已連續(xù)七年推進(jìn)醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整工作，逐步建立起了常態(tài)化、規(guī)范化、科學(xué)化的調(diào)整模式。新藥納入目錄的效率顯著提升，廣大參保群眾因此能夠及時(shí)享受到醫(yī)藥創(chuàng)新的福祉。截至2024年10月底，醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)談判藥品累計(jì)惠及8.3億人次，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過8800億元。

據(jù)悉，本次醫(yī)保目錄調(diào)整新增的91種藥品中38種是“全球新”的創(chuàng)新藥，無論是比例還是絕對(duì)數(shù)量都創(chuàng)歷年新高。在談判階段，創(chuàng)新藥的談判成功率超過了90%，較總體成功率高16個(gè)百分點(diǎn)。

回顧來看，2020年新增替雷利珠單抗、侖伐替尼等17種抗癌藥物；2023年的目錄調(diào)整則涵蓋了16個(gè)罕見病種，填補(bǔ)了10個(gè)病種的用藥保障缺口，如戈謝病、重癥肌無力等疾病的治療用藥均被納入目錄，腫瘤、慢性病、罕見病等藥品的保障水平穩(wěn)步提高。

同時(shí)，創(chuàng)新藥物從上市到納入醫(yī)保的時(shí)間大幅縮短。國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，新藥從上市到納入醫(yī)保目錄的等待時(shí)間從過去的平均近5年縮短至不到2年，其中80%的創(chuàng)新藥能在上市后兩年內(nèi)進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄。2023年更是有57個(gè)品種實(shí)現(xiàn)了“當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入目錄”的突破。

為解決醫(yī)院端“進(jìn)醫(yī)保難”的問題，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)生健康委于2021年聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》。借助“雙通道”管理機(jī)制，那些原先主要在大型醫(yī)院供應(yīng)的醫(yī)保談判藥品，如今在全國(guó)超過10萬家的醫(yī)保定點(diǎn)藥店中銷售，并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

回顧2018年至2023年，醫(yī)保談判新增藥品在協(xié)議期內(nèi)的銷售收入超過5000億元，其中醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)到3500億元。在同一時(shí)期，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支出超過10.46萬億元，年均增長(zhǎng)率達(dá)到11.6%，這不僅為廣大民眾提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障，也為醫(yī)藥行業(yè)的成長(zhǎng)、技術(shù)的進(jìn)步和產(chǎn)業(yè)能力的提升提供了有力的支撐。

在眾多積極因素的共同作用下，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)迎來了快速發(fā)展的新階段。自2018年底至2024年11月，A股醫(yī)藥生物上市公司市值排名前五的企業(yè)總市值從5500億元激增至1.1萬億元，幾乎翻了一番。此外，根據(jù)Wind數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，2018年至今年前三季度，A股醫(yī)藥生物上市公司的研發(fā)費(fèi)用從476.92億元增至853.59億元。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人在新聞發(fā)布會(huì)上介紹，在不顯著增加醫(yī)?；鹬С龅那疤嵯拢瑢⒏嗵钛a(bǔ)目錄保障短板或者提升療效的品種納入目錄，能夠提升保障水平，更好滿足廣大參保人對(duì)新藥好藥的期待和向往。本次藥品目錄調(diào)整在腫瘤、糖尿病、精神、抗感染等領(lǐng)域，都有療效更佳、依從性更好的藥品被納入目錄，同時(shí)保證了價(jià)格和費(fèi)用基本相當(dāng)?？傮w來看，在醫(yī)?；鹂沙惺艿那疤嵯?，今年目錄保障水平穩(wěn)步提升，將取得良好的社會(huì)效益。

硬幣的另一面

對(duì)于那些被納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥品，它們同樣面臨著一系列復(fù)雜多變的挑戰(zhàn)。

如何在“醫(yī)保降價(jià)”“創(chuàng)新”和“可持續(xù)性”之間找到平衡點(diǎn)，成為了一個(gè)亟待解決的問題。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪時(shí)指出，全面支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展是國(guó)家戰(zhàn)略，醫(yī)保政策總體上與之保持一致。然而，隨著醫(yī)?；饓毫Φ闹鹉暝黾?，醫(yī)保談判更傾向于選擇性價(jià)比更高的藥品。一方面，通過帶量采購(gòu)和其他控費(fèi)措施節(jié)省的資金部分用于支持創(chuàng)新藥；另一方面，每年參與談判的藥品中，有不少并非高度創(chuàng)新的me-too藥，如何識(shí)別真正的創(chuàng)新并賦予其更高的價(jià)值，是醫(yī)保系統(tǒng)需要解決的難題。

金春林進(jìn)一步分析了如何篩選性價(jià)比高的藥品并給予合理定價(jià)的問題。他指出，目前依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果來確定支付標(biāo)準(zhǔn)存在局限性。未來，是否可以利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)來輔助決策，即在藥品進(jìn)入醫(yī)保兩年后，使用真實(shí)世界數(shù)據(jù)來驗(yàn)證療效，并對(duì)那些療效優(yōu)于RCT或?qū)φ账?，且成本更低的藥品給予更多的支持，這有望實(shí)現(xiàn)多方共贏。

在基本醫(yī)?！氨；尽蓖瑫r(shí)支持創(chuàng)新的框架下，對(duì)于高費(fèi)用藥品，國(guó)家醫(yī)保局設(shè)定了50萬元和30萬元的談判門檻。金春林認(rèn)為，對(duì)于那些未能進(jìn)入醫(yī)保的藥品，可以拓展國(guó)家多層次保障體系中的商業(yè)保險(xiǎn)，例如在基本醫(yī)保報(bào)銷一部分后，剩余部分由商業(yè)保險(xiǎn)或個(gè)人支付。對(duì)于新上市但缺乏療效證據(jù)的藥品，可以先在商業(yè)保險(xiǎn)中參保，待積累足夠的真實(shí)世界數(shù)據(jù)后再考慮納入醫(yī)保報(bào)銷，這樣做可能更為合理。

對(duì)于那些未進(jìn)入醫(yī)保的創(chuàng)新藥品，如果存在醫(yī)院準(zhǔn)入問題，可以采取措施消除其進(jìn)入醫(yī)院的障礙，例如取消醫(yī)院進(jìn)藥數(shù)量的限制。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)途徑不一定要求所有藥品都進(jìn)入醫(yī)院，可以選擇區(qū)域內(nèi)幾家醫(yī)院或藥店作為定點(diǎn)，確?；颊吣軌蛸?gòu)買到藥品，同時(shí)避免因銷量少而導(dǎo)致藥品過期，造成資源浪費(fèi)。

目前，為了在節(jié)省醫(yī)?；鹳Y金與支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)長(zhǎng)期良性發(fā)展之間找到平衡，國(guó)家醫(yī)保局于2023年7月發(fā)布了《談判藥品續(xù)約規(guī)則》和《非獨(dú)家藥品競(jìng)價(jià)規(guī)則》的公開征求意見稿。其中，“支付標(biāo)準(zhǔn)減半”和“降幅扣減”等表述的首次出現(xiàn)，預(yù)示著“靈魂砍價(jià)”的降幅可能會(huì)有所緩和。

此外，國(guó)家醫(yī)保局也在計(jì)劃大幅降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的核保成本，并推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司提高賠付水平。通過這些措施，旨在引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多地支持創(chuàng)新藥品、耗材和器械，提供更多差異化的服務(wù)。

商保走到哪一步？

在傳統(tǒng)的單一支付方市場(chǎng)環(huán)境中，創(chuàng)新醫(yī)藥的商業(yè)化模式愈發(fā)充滿挑戰(zhàn)。人口老齡化的趨勢(shì)下，醫(yī)?；鸬膲毫σ搽S之而來。此外，隨著生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)進(jìn)入新的發(fā)展周期，處于后端的支付環(huán)節(jié)不僅影響創(chuàng)新藥的商業(yè)化進(jìn)程，也可賦能產(chǎn)業(yè)前端的研發(fā)、臨床、融資等環(huán)節(jié)。商保作為醫(yī)保之外重要的支付手段，已經(jīng)成為創(chuàng)新藥進(jìn)入市場(chǎng)的“必選項(xiàng)”。

隨著政策紅利的推動(dòng)和行業(yè)融合的加深，創(chuàng)新藥械的多元支付機(jī)制不斷完善，醫(yī)保外的支付案也日趨多樣化。

2020年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出了一個(gè)宏偉目標(biāo)：到2030年，將全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，2023年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入約為9000億元，但賠付率仍有提升空間。

波士頓咨詢集團(tuán)（BCG）等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥物的總體支付規(guī)模正在穩(wěn)步增長(zhǎng)，尤其在罕見病、血液腫瘤等治療費(fèi)用高昂、可及性較低的創(chuàng)新藥物領(lǐng)域，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮了關(guān)鍵作用。然而，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥物的整體支付貢獻(xiàn)仍然有限。

華福證券的研究報(bào)告指出，從保險(xiǎn)深度和密度來看，與海外國(guó)家相比，中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展水平尚有不足。2022年，國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)深度（保費(fèi)收入/地區(qū)GDP）為0.72%，顯著低于德國(guó)的1.34%和美國(guó)的4.9%；國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)密度（保費(fèi)收入/地區(qū)總?cè)丝冢?13元/人，遠(yuǎn)低于德國(guó)和日本的3000元-4000元/人，以及美國(guó)的16000元/人。該報(bào)告進(jìn)一步分析稱，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展水平較低的一個(gè)關(guān)鍵因素是數(shù)據(jù)資源的不聯(lián)通。全面的健康信息主要掌握在醫(yī)保和公立醫(yī)院手中，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司難以獲取這些信息，導(dǎo)致設(shè)計(jì)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品無法精準(zhǔn)合理地定價(jià)和設(shè)定待遇。

作為數(shù)據(jù)密集型行業(yè)的保險(xiǎn)業(yè)，數(shù)據(jù)的重要性不言而喻，尤其是能夠明確客戶風(fēng)險(xiǎn)狀況和健康狀況的醫(yī)保、醫(yī)療信息。金春林強(qiáng)調(diào)，數(shù)據(jù)開放至關(guān)重要，例如上海醫(yī)保大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)開放，有助于商業(yè)保險(xiǎn)精算設(shè)定費(fèi)率，推動(dòng)創(chuàng)新藥物納入商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋范圍。

公開資料顯示，上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室在今年年初由上海市醫(yī)保中心、中?？坡?lián)等三方共同啟動(dòng)。作為數(shù)據(jù)融通的樞紐，實(shí)驗(yàn)室將助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建有序開放、高效互聯(lián)的大健康生態(tài)圈，促進(jìn)生物醫(yī)藥科研成果的轉(zhuǎn)化，加速推動(dòng)“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”生態(tài)的融合發(fā)展。

近期，關(guān)于醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享，在全國(guó)系統(tǒng)層面也不斷傳來積極消息。國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)黃華波在與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的座談會(huì)上強(qiáng)調(diào)，要充分利用醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)的全國(guó)統(tǒng)一性、廣泛覆蓋性、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，以及醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)優(yōu)、更新快的優(yōu)勢(shì)，積極支持商業(yè)保險(xiǎn)加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系。

“要逐一梳理商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對(duì)接模式、費(fèi)用成本、公平競(jìng)爭(zhēng)、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題，并研究提出切實(shí)可行的解決方案，扎實(shí)穩(wěn)妥地推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)和數(shù)據(jù)賦能工作?！秉S華波強(qiáng)調(diào)。

（作者：季媛媛，韓利明）